Справка для налогового вычета

ФИО физического лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):

ИНН физического лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):

Дата рождения физического лица, оплатившего медицинские услуги (налогоплательщик):

Налогоплательщик и пациент одно лицо

ФИО физического лица, получившего медицинские услуги (пациент):

ИНН физического лица, получившего медицинские услуги (пациент):

Дата рождения физического лица, получившего медицинские услуги (пациент):

Налоговый период
с по

Дата договора

Сумма договора

Ваш e-mail

Телефон для связи (необязательно)

Личное посещениеПо e-mail

Заполняя данную форму и нажимая на кнопку «Отправить», я соглашаюсь с Пользовательским соглашением и Политикой в отношении обработки персональных данных